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近日，價(jià)格超百萬元的中國首款CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品阿基侖賽注射液，未能進(jìn)入醫(yī)保目錄談判環(huán)節(jié)。基本醫(yī)保“保基本”的功能定位，最終讓高價(jià)藥止步，也同步加速了創(chuàng)新藥企探索商業(yè)健康保險(xiǎn)（下稱“商保”）渠道的進(jìn)程。

“會(huì)有最廣的覆蓋面，但其市場(chǎng)份額會(huì)隨著商保的發(fā)展逐步縮小。”有健康險(xiǎn)企負(fù)責(zé)人向第一財(cái)經(jīng)記者表示，對(duì)于創(chuàng)新藥企來說，正處于兩難境地。一方面，依舊不會(huì)放棄社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“醫(yī)保”）這個(gè)主要渠道，另一方面，由于商業(yè)保險(xiǎn)的體量和業(yè)務(wù)規(guī)模還未形成，藥企還不能夠觸及最廣泛的人群。

除了國內(nèi)已經(jīng)獲批的兩款CAR-T產(chǎn)品，近日，科濟(jì)藥業(yè)控股有限公司（02171.HK）發(fā)布公告稱，公司自主研發(fā)的用于治療胃癌/胃食管結(jié)合部癌的CT041（一種針對(duì)CLDN18.2的自體CAR-T候選產(chǎn)品）已被歐洲藥品管理局(EMA)授予優(yōu)先藥物(PRIME)資格。

創(chuàng)新藥企的不斷崛起，加快了創(chuàng)新藥品在國內(nèi)獲批上市的速度，支付模式隨之也成為連接創(chuàng)新藥和目標(biāo)患者的重要一環(huán)。那么，“按療效付費(fèi)”模式能否走通？

“療效險(xiǎn)”試水

從全球范圍來看，強(qiáng)生首次提出了療效險(xiǎn)，主要應(yīng)用在對(duì)淋巴瘤和骨髓瘤的治療，首次連續(xù)使用該藥物三個(gè)月后，若無效可以全額退款。此后羅氏制藥治療結(jié)腸癌的藥物，瑞爾生物治療骨質(zhì)疏松癥的產(chǎn)品，輝瑞的乳腺癌藥物都曾采取“療效險(xiǎn)”模式，即讓療效好的患者付一部分錢，療效不好的患者可以少付錢。

我國第一張療效險(xiǎn)出現(xiàn)在2017年8月，是百時(shí)美施貴寶治療丙型肝炎的藥物，保險(xiǎn)公司為華泰保險(xiǎn)。其中設(shè)定，一個(gè)療程24周治療后隨訪12周，未達(dá)療效，賠付部分藥費(fèi)，保費(fèi)為9.9元。

針對(duì)CAR-T這類高價(jià)創(chuàng)新療法，商業(yè)保險(xiǎn)渠道能給出更加多元的支付模式。目前，“京惠保”、“蘇惠保”、太保旗下的“特藥保”等保險(xiǎn)產(chǎn)品都已將CAR-T藥納入了賠付目錄。

此外，CAR-T領(lǐng)域的療效險(xiǎn)項(xiàng)目也已出現(xiàn)。例如鎂信健康與藥明巨諾的合作，該創(chuàng)新支付項(xiàng)目提出，藥品回輸后1個(gè)月內(nèi)，如發(fā)生和該藥品相關(guān)的細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）和神經(jīng)毒性(NT)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，實(shí)際發(fā)生的不良反應(yīng)治療費(fèi)用可申請(qǐng)理賠；最多可以由兩名家屬同時(shí)申請(qǐng)12期零利息、零手續(xù)費(fèi)的分期購藥服務(wù)；治療一年內(nèi)因疾病進(jìn)展導(dǎo)致身故，最高可獲100萬元賠付。

中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所所長宣建偉告訴第一財(cái)經(jīng)記者，這類合作很有特色，如果有療效，病人予以支付，如果沒有達(dá)到預(yù)期療效，會(huì)退還部分費(fèi)用，這對(duì)患者有一定的吸引力。

“一般情況下，療效險(xiǎn)領(lǐng)域，患者投保時(shí)需提供離投保時(shí)間較近的檢查報(bào)告，如涉及血液指標(biāo)、腫瘤大小、蛋白含量等；在承保后治療達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后，如三個(gè)月，遵醫(yī)囑使用3盒藥品等再提供一次檢查報(bào)告；兩次報(bào)告進(jìn)行對(duì)比，就承保事項(xiàng)評(píng)定是否達(dá)到預(yù)期治療水平。”圓心惠保產(chǎn)品精算中心總經(jīng)理朱云飛同時(shí)表示，公司會(huì)選取市場(chǎng)中療效卓越的主流藥械及創(chuàng)新療法，與各大主流保險(xiǎn)公司和再保公司合作開發(fā)特定商保產(chǎn)品。

多渠道探索

與美國不同，我國以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展正處于起步階段。這也讓創(chuàng)新藥企陷于兩難境地，投入巨大的研發(fā)成本研發(fā)出新藥，進(jìn)入醫(yī)保意味著大幅降價(jià)和激烈競(jìng)爭(zhēng)，而進(jìn)入商保卻無法有更廣泛的人群覆蓋。

也因此，在朱云飛看來，我國要建成多層次醫(yī)療保障制度體系，關(guān)鍵是要把更多的人納入這個(gè)體系中。“城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”（即“惠民保”）能加速我國多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建。

“目前國內(nèi)商保屬于補(bǔ)充型商業(yè)保險(xiǎn)，即支付醫(yī)保保障不了的部分。惠民保的出現(xiàn)有其積極意義，但目前產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面還有待完善，例如免賠額和支付率的問題。一般來說，國際上的商業(yè)保險(xiǎn)支付率約為收入的75%-80%，而中國正好相反。當(dāng)然，這需要一個(gè)過程。”宣建偉說。

上述健康險(xiǎn)企負(fù)責(zé)人表示，藥企也在等待和多渠道嘗試。此外，商業(yè)健康險(xiǎn)的目錄也非常關(guān)鍵。未來有了商保目錄，在供給和需求處于相對(duì)平衡的狀態(tài)時(shí)，藥企和險(xiǎn)企能夠公平地談判交易，從而壓低成本。因?yàn)樗幤蟮难邪l(fā)成本、市場(chǎng)的創(chuàng)新都會(huì)提升保險(xiǎn)的投入成本。

2021年，相關(guān)部門啟動(dòng)了《商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定與長期發(fā)展》課題研究工作，該項(xiàng)研究主要聚焦于三大方向：一是商保目錄建立的指導(dǎo)原則與核心價(jià)值。二是對(duì)國內(nèi)外商保、醫(yī)保目錄實(shí)踐做大量的經(jīng)驗(yàn)梳理總結(jié)。三是通過對(duì)目錄原則及經(jīng)驗(yàn)的梳理，為下一步正式推動(dòng)商保目錄建立提出方向性建議。商保目錄的發(fā)展，將助力藥械企業(yè)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新準(zhǔn)入。

國際上的商業(yè)保險(xiǎn)，通常會(huì)最先納入創(chuàng)新藥，以此來吸引參保人員。多位采訪對(duì)象認(rèn)為，未來會(huì)有更多創(chuàng)新療法會(huì)最先進(jìn)入商保目錄中。

“多層次醫(yī)療保障的關(guān)鍵點(diǎn)，除了國家保基本，個(gè)人支付以及真正意義上的商業(yè)保險(xiǎn)外，也希望社會(huì)上在共同富裕的理念下建立慈善基金，能夠給更多特殊人群托底。”宣建偉補(bǔ)充說。