醛固酮過多是導致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險因素。與原發性高血壓患者相比，原發性醛固酮增多癥（簡稱原醛癥）患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴重。因此，通過篩查，早發現，早治療是原醛癥管理的關鍵。近日，我們邀請到了重慶醫科大學附屬第一醫院李啟富教授，就原醛癥篩查的最新進展及依普利酮在原醛癥治療中的應用價值等話題進行了精彩分享，現將相關內容整理成文，以饗讀者。

醫脈通：您領銜的CONPASS團隊今年發布了一項重要研究，指出基于心血管風險的原醛癥篩查的醛固酮與腎素比值（ARR）切點應為1.0 ng·dL-1/mIU·L-1。結合該研究，您認為這一切點的提出對臨床篩查和管理原醛癥患者有何臨床意義？

原醛癥患者相較于普通高血壓患者，發生心血管事件的風險顯著增加，其治療的主要目的是降低心血管疾病（CVD）風險。ARR作為醛固酮自主分泌的指標，既往被證明與普通人群和原發性高血壓患者的心血管事件有顯著關聯。這項研究旨在探索和驗證基于CVD風險的ARR最佳切點，該研究包括前瞻性探索隊列和橫斷面驗證隊列兩個部分，前瞻性探索部分納入了1433例基線無CVD的高血壓受試者，結果顯示隨著ARR的增加，CVD風險也隨之上升，并在ARR值為1.0 ng·dL-1/mIU·L-1時達到峰值，此后CVD風險趨于平穩，這表明該切點值在臨床風險評估中具有重要的參考價值。

研究的橫斷面驗證部分進一步驗證了這一切點的臨床適用性。在2556例未服用干擾藥物并接受至少一項原醛癥確證試驗的高血壓受試者中，ARR值≥1.0 ng·dL-1/mIU·L-1的患者CVD風險比ARR<1.0 ng·dL-1/mIU·L-1的患者高出2.24倍。這一結果強調了以1.0 ng·dL-1/mIU·L-1作為ARR切點的重要性，因為它能夠更準確地識別處于較高心血管風險的原醛癥患者。此外，研究還評估了不同ARR切點的篩查準確性，結果顯示采用1.0 ng·dL-1/mIU·L-1作為切點，篩查的敏感性和特異性分別為0.98和0.63，表明使用該切點僅漏診不到2%的原醛癥患者，而使用2016年美國內分泌協會指南推薦的較高ARR切點（如2.4、3.7和4.9 ng·dL-1/mIU·L-1）時，10%至30%的原醛癥患者可能會被漏診。

綜上所述，新的ARR切點值有助于改善心血管風險評估，使我們能夠更早識別高風險患者，從而及時采取治療措施，降低心血管事件的發生概率，改善患者的治療效果和預后。

醫脈通：早期篩查是原醛癥診斷的第一步，在實際臨床工作中，您認為哪些因素是阻礙原醛癥篩查的主要障礙？為了提高篩查率，您有哪些建議或改進措施？

目前在我國臨床實踐中，原醛癥篩查率整體偏低，其背后有很多原因，如醫護人員缺乏相關知識、重視不夠，缺乏有效的多學科管理機制，未開展ARR測定或檢測未標準化等。其中，有一個值得關注的重要因素為目前的指南和共識推薦在進行ARR篩查前需停用或更換可能影響ARR結果的降壓藥物。然而，許多高血壓患者已在服用降壓藥物，停藥或換藥對于他們來說可能風險較高。這種苛刻的篩查前準備條件，降低了醫生和患者的篩查意愿。因此，許多醫生，尤其是基層醫生，往往未進行原醛癥篩查。

然而，多項研究證實，盡管降壓藥物可能對血漿醛固酮和腎素的檢測結果有一定影響，但這種影響通常較小，并未顯著降低ARR篩查的效能。有研究顯示，服用降壓藥物的患者ARR診斷原醛癥的效能與未服用降壓藥物的患者相比并無顯著差異。此外，當服用降壓藥物的患者的ARR切點值調整為10 pg/μU時，其篩查的敏感性和特異性與藥物洗脫后的ARR切點值20 pg/μU相當。這些發現表明，在服用降壓藥的情況下進行ARR篩查是可行的，但需要降低ARR切點值。

此外，應梳理優化篩查流程、提高醫護人員的培訓和教育、推廣標準化的ARR測定方法，以及加強患者教育和宣傳，從而提高原醛癥篩查率。

醫脈通：早發現，早治療原醛癥對長期心血管健康至關重要，對于已篩查確診的原醛癥患者而言，具體的治療策略有哪些？在藥物治療方面又有哪些新進展？

在治療原醛癥時，我們需要根據病因和患者對藥物的反應來制定具體的治療方案。總體上，原醛癥的治療可以分為手術和藥物兩種主要方法。對于醛固酮瘤等單側原醛癥患者，通常首選手術治療，如果患者存在手術禁忌證或不愿手術，推薦使用鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）。而對于雙側特發性醛固酮增多癥（IHA）等患者，藥物治療為首選方案，其中MRA是指南共識推薦的一線治療藥物。目前臨床上常用的MRA主要為螺內酯和依普利酮。螺內酯為非選擇性甾體類MRA，對鹽皮質激素受體（MR）的選擇性差，與雄激素受體/孕酮受體也能緊密結合，因此往往會出現男性乳腺發育、勃起功能障礙以及女性月經不調、突破性出血等性激素相關不良反應，限制了該藥的臨床應用，影響患者用藥依從性。

依普利酮為新型的高選擇性甾體類MRA，相比螺內酯，它提高了對醛固酮受體的選擇性，可精準拮抗醛固酮受體，不良反應的發生率更低，患者的用藥依從性更高。多項臨床研究證實，依普利酮可顯著降低原醛癥患者血壓水平，不良反應發生率低。其中，《Hypertension Research》雜志發表的一項開放標簽、非對照研究，共納入54例原醛癥患者，隨機接受依普利酮（50~100 mg/d）或螺內酯（25-100 mg/d）治療12周。研究結果顯示，在降壓療效方面，依普利酮與螺內酯有同等的降壓效果。在安全性方面，與螺內酯組患者相比，依普利酮組患者未發現男性乳房發育（7.4% VS 0%）。此外，一項平行、前瞻性、隨機、開放標簽、盲終點研究，共納入34例雙側特發性醛固酮增多癥患者，隨機分配接受依普利酮（50 mg/d）或螺內酯（50 mg/d）治療24周。研究結果顯示，依普利酮組較螺內酯組的第8周（22.6% vs 17.9%）（p＜0.005）和第12周（27.3% vs 22.7%）的相對收縮壓下降幅度更大（p＝0.001），表明依普利酮的收縮壓下降更快。在安全性方面，在第16周時，2例接受螺內酯治療患者出現雙側乳房疼痛，將螺內酯改為依普利酮之后疼痛緩解，并保持血壓控制。

依普利酮已在國際上使用超過20年，其臨床有效性和安全性已得到一致認可。2023年8月，依普利酮在中國獲批上市，用于治療高血壓，彌補了我國空白，為我國原醛癥管理提供了全新選擇。

醫脈通：如您所言，MRA是原醛癥的一線治療藥物，請您再談談這類藥物在其他類型高血壓中的應用價值？

依普利酮等MRA是治療原醛癥的一線藥物，而對于難治性高血壓患者，如血壓仍未控制，可考慮加用第4種降壓藥，首選依普利酮等MRA藥物。此外，對于高血壓合并射血分數降低的心力衰竭患者，由于心衰患者往往存在腎素-血管緊張素系統（RAS）的激活，降壓治療首先推薦MRA、血管緊張素轉化酶抑制劑和&beta;受體阻滯劑等。另外，庫欣綜合征患者的高血壓與皮質醇分泌過量有關，如果患者同時合并低血鉀，可優先選擇依普利酮等MRA治療。最后，低腎素型高血壓患者可能存在亞臨床原醛癥，因此這類患者也可以考慮用優選依普利酮降壓治療。

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