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作為我國基本醫療保險的重要補充，商業保險應如何參與？怎樣定價？

“現階段，我們剛完成《商業健康保險藥品、診療項目與醫用耗材目錄》（下稱《商保目錄》）階段性調研工作，包括對發達國家經驗總結、目錄功能定位和趨勢研判等。下一步，需要在各個商保機構間凝聚共識，并在與各地衛健委、醫保局等部門溝通中得到更大支持。由于藥品最終的使用、支付都在醫院，一套專業評估與落地的流程必不可少。”《商保目錄》制定工作的全程參與者、商業健康險業內專家邵曉軍博士在接受第一財經采訪時表示。

我國《“十四五”全民醫療保障規劃》明確了“健全多層次醫保制度體系”的目標。去年兩會期間，全國政協委員、中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文就遞交了一份關于《商保目錄》的提案。他表示，構建多層次醫保體系，客觀上要求社保和商保深度融合，既要尊重患者的“消費者主權”，又需調動醫護人員科學按需診療的積極性。

鄭秉文在接受第一財經采訪時表示，《商保目錄》在我國多層次醫保體系中發揮著重要銜接作用，它將基本醫保、商業醫保之間用一份清單銜接起來。同時，也從某種程度上解決了帶量采購以后，一批創新藥、醫療器械無法順利在醫院上架的問題。

優先納入創新藥

記者了解到，在鄭秉文遞交上述提案后，由中國保險行業協會牽頭，于2021年5月17日啟動了《商業健康保險目錄的標準制定與長期發展》課題，中國衛生信息與健康醫療大數據學會、中國醫藥衛生文化協會、太平洋健康、中國人壽等18家保險機構和多家藥械及科技咨詢企業參與課題組。

鄭秉文強調，作為多層次醫保體系融合發展的突破口，《商保目錄》應主要針對創新藥品、創新醫用耗材與治療方式，以滿足消費者在基本醫保體系外的醫療需求偏好。

事實上，在各地廣泛推行的普惠險（即惠民保）中，大部分都涵蓋了基本醫保目錄外的特藥。根據不完全統計，在已經上線的126款普惠險產品中，有99款提供了特藥保障，占比接近八成。其中，普惠險所涵蓋的特藥數量大多在15～25種，特藥適應癥則集中在肝癌、肺癌、乳腺癌、發性骨髓瘤等。

對外經貿大學健康保險與衛生經濟學研究中心副主任于保榮告訴記者，普惠險所保障的特藥大多為抗腫瘤藥，少數為罕見病用藥。

“特藥主要具有高價、用于治療重大疾病、療效確切等特點，普惠險承保方以特藥目錄的形式對特藥保障責任范圍進行限定，從而對風險敞口進行管理。”于保榮說，不足之處在于商保機構對高值特藥納入以及賠付率設定更加保守，往往會設定“既往癥不可賠付”的規定，投保人獲得感不強。

“《商保目錄》的制訂在于將創新藥、療法等納入進來，不僅僅是百姓需要的特藥。”邵曉軍說，當下，諸多商業健康險種在理賠過程中對于用藥選擇、理賠范圍、賠付條件等界定仍然不夠明晰，例如稅優健康險設定了“帶病投保”，理賠范圍越大、增值服務越多，其保費價格相應上漲，因此其外延究竟有多大仍然待探討。

“創新藥方面，以CAR-T藥物為例，這是腫瘤患者在一線用藥效果明顯不好時的一種選擇，盡管CAR-T藥物有一定的臨床指引，但其未必會被上述商業健康險種都納入進去。這就需要《商保目錄》將此類創新藥納入進來。”邵曉軍說。

邵曉軍還表示，保險理應是當下的一種“承諾”，投保人購買的健康險和基本醫保應該有明顯的區別，做得到什么、做不到什么都要很明確。

那作為醫保補充的《商保目錄》，原則上是否應該將所有基本醫保之外的創新藥物、療法納入進去？

邵曉軍解釋，除了一些臨床效果不好的、價格特別昂貴的、對健康險產品定價會產生重大影響的，一般來說創新藥物、療法都應被納入《商保目錄》。“健康險產品保費的多少，取決于這一藥物在臨床的使用率（也就是多少患者會使用），因此在藥物層面，我們正考慮將一些PD-1藥物、二代和三代單克隆抗體藥物以及細胞免疫藥物納入進來；器械和服務層面，我們也正在考慮將牙科種植、骨科關節、達芬奇手術機器人等一批基本醫保外、但臨床需求大的療法納入進來。”

對于《商保目錄》下的商業健康險種要如何定價，邵曉軍說：“有了《商保目錄》后，各類商業健康險產品就能根據具體的創新藥、療法來定價。而下階段我們需要和醫院做深入溝通的原因也在于，以往商保機構通過疾病發生率來定價，而之后則需要根據藥物、療法的使用率來定價，此類計算方式會更精準。”

基本醫保、商業醫保如何有效銜接

根據鄭秉文最先提出的方案，在確定《商保目錄》的范圍后，將基于《商保目錄》建立起動態調整機制、企業申報和退出機制；隨后，逐步做到納入《商保目錄》的產品可比照基本醫保帶量采購方式實行掛網帶量采購，醫院應按照基本醫保目錄的同等待遇進行配備和使用；最后，逐漸實施社保與商保的信息共享，推動實現一站式結算。

為此，邵曉軍表示，《商保目錄》應該和基本醫保目錄一樣進行動態調整，比如在每年國家發布最新基本醫保目錄后，針對《商保目錄》里的創新藥、療法等進行更新，“我們希望這一《商保目錄》可以在第二健康市場（第一健康市場是基本醫保部分）如預防、體檢，以及后續的醫療健康管理上發揮更大的作用。”

鄭秉文則告訴記者，從商業保險的角度講，一方面，《商保目錄》應該是反映投保人多樣化的、有一定經濟能力的需求。而另一方面，《商保目錄》的制訂可以為百萬醫療險、惠民險等商業健康險種提供統一參考依據。這樣一來，就能將特藥、創新藥物和療法，都普及給更廣泛的人群，這為惠民險更普惠打開一個路子。

也有醫保專家認為，《商保目錄》或將為創新藥、器械在患者端的“可及”提供助力，并進一步為這些企業打開市場。

“醫院是需要使用完帶量采購藥物、醫療器械的基礎上，才能將創新藥、器械上架；更好地將基本醫保、商業醫保銜接后，患者將來可以選擇的余地就很廣，滿足了多層次醫療保障的需求。”鄭秉文說，這也保證了創新藥、器械企業持續研發的積極性。

“在健全多層次醫療保障制度體系的國家戰略下，基本醫保、商業醫保之間的互動是一種更高水平的銜接。《商保目錄》的重要性在于將未來可能會納入基本醫保目錄的創新、前沿藥物、器械或生物制劑提前進入商業醫保范疇，并通過商保機構來提供價格發現機制，為將來基本醫保準入提供數據參考。”價值醫療顧問專家委員會秘書長梁嘉琳告訴記者。