本報記者 蘇向杲

《證券日報》記者獲悉，5月28日北京市醫保局、市財政局印發的《北京市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》(下稱《細則》)明確提出，鼓勵社會各界對欺詐騙取醫保基金的行為進行舉報，一經查實將根據查實金額的一定比例，對舉報人予以獎勵，每起案件最高不超過10萬元。

按查實金額給予獎勵

《細則》明確，以查實金額為基礎，按照造成損失的主體分為單位和個人，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件最高不超過10萬元。

其中，對定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保障經辦機構、參保單位造成醫保基金損失的舉報，查實金額50萬元以下(含50萬元)，按照查實金額2%給予獎勵;查實金額50萬元以上的，按照查實金額4%給予獎勵。

對參保個人造成醫保基金損失的舉報，按照查實金額10%給予獎勵。其中，查實金額1萬元以上的，在舉報獎勵金額基礎上再增加500元。舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內容屬實、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵。多名舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。

欺詐騙保行為如何界定？

《細則》明確了定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人員及醫療保障經辦機構工作人員等欺詐騙取醫療保障基金的行為。

涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為包括：誘導、騙取參保人員就醫;無正當理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡;人證不符、掛床住院、捏造診斷、虛構醫療服務;偽造醫療文書或票據;串換藥品、診療項目、耗材、物品等;分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等;定點醫療機構的其他騙保行為。

涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：無正當理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡;串換藥品、耗材、物品等;偽造、涂改處方，虛開發票、提供虛假發票;為非定點零售藥店等機構提供票據或刷卡記賬服務;轉賣已報銷的藥品;定點零售藥店的其他騙保行為。

涉及參保單位的欺詐騙保行為包括：虛構、隱瞞事實，逃避醫療保障繳費義務或冒領、騙取醫療保障待遇;參保單位的其他騙保行為。

涉及參保人員的欺詐騙保行為包括：偽造、變造、涂改醫療文書或票據;以欺騙、脅迫等手段重復開藥、超量開藥，串換藥品、診療項目;用本人社保卡為他人開取藥品或診療項目;將本人社保卡給他人使用或持他人社保卡冒名就醫;倒買倒賣已報銷的藥品、診療項目等;虛假就醫、掛床住院;參保人員的其他騙保行為。

涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為包括：為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續;違反規定支付醫療保障費用;醫療保障經辦機構的其他騙保行為。

《細則》明確，舉報人舉報內容涉及以上這幾類行為的，經查實后，同時符合造成醫保基金損失或因舉報避免醫保基金損失、舉報人提供的主要事實或證據事先未被醫療保障部門掌握、舉報人選擇愿意得到舉報獎勵的可獲得獎勵。